im Erkundungsbild

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Die schnelle Einleitung des Notfall-Managements ist daher so wichtig, weil einige Meningitis-Erreger brandgefährlich sind: Während unkomplizierte virale Hirnhautentzündungen i.d.R. spontan abheilen, gelten Meningoenzephalitiden ausgelöst durch HSV oder VZV und alle bakterielle Meningitiden als dringende Notfälle. Sie müssen schnellstmöglich therapiert werden: kalkuliert antibiotisch bzw. antiviral. Mehr dazu im dritten Meningitis Merkbild.

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Bei der Komplikation des Waterhouse-Friderichsen-Syndrom kommt es zur Einblutung in die Nebennierenrinde und dadurch zur akuten Nebenniereninsuffizienz (siehe Merkbild Meningitis Teil 1).

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Wie immer bei der Abnahme von Blutkulturen, benötigt man für eine sichere Erregerdiagnostik zwei Sets aus je einer anaeroben und einer aeroben Flasche an zwei verschiedenen Punktionsstellen (insg. also 4 Flaschen).

Nachdem man die Blutkulturen abgenommen hat, kann man den venösen Zugang nutzen, um Blut für die Labordiagnostik abzunehmen. Ein kleines Blutbild, plus CRP, PCT, BZ, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte und zudem die Gerinnung sollten bei V.a. eine Meningitis bestimmt werden. Im Falle der bakt. Meningitis zeigt sich im Blutbild typischerweise eine Leukozytose mit Neutrophilie. Außerdem sind, wie bei allen bakteriellen Infektionen, CRP- und Procalcitonin erhöht. Wichtig zu wissen ist, dass man die Laborergebnisse im Notfallmanagement nicht abwartet, sondern unverzüglich die weiteren Schritte einleitet.

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Durch die Gabe von Antibiotika kommt es zu einem massiven Zerfall von bakteriellen Zellen und folglich zu einer massiven Immunreaktion, wodurch es den Patienten oft sehr plötzlich nach der Antibiotikagabe noch schlechter geht. Es wurde in Studien gezeigt, dass die Applikation von Dexamethason vor dem AB zur signifikanten Senkung der Letalität bei einer Pneumokokken-Meningitis führt. Sobald eine Infektion mit Pneumokokken ausgeschlossen werden kann, kann man also auch die Dexamethasongabe beenden.

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Ampicillin dient dem Abdecken einer möglichen Listerien-Meningitis. Die Cefalosporine der 3. Generation decken diese nämlich nicht ab (Listerien-Lücke).

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Finden sich im CT Zeichen eines erhöhten Hirndrucks, so muss ein Neurochirurg hinzugezogen werden. Dieser wird versuchen über eine externe Ventrikeldrainage den Druck zu senken, indem er Liquor abfließen lässt. Der abgeflossene Liquor kann dann auch für die Diagnostik genutzt werden.

Bei der Durchführung des CT sollen unbedingt auch die Nasennebenhöhlen abgebildet sein. Eine Entzündung in den Nasennebenhöhlen kann möglicherweise der Infektfokus der Meningitis sein.

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Liquor immer bei Raumtemperatur lagern!

Zeitgleich zur Liquorpunktion soll auch ein Serumröhrchen (Blut) abgenommen werden, damit später der Liquor-Serum-Glucosequotient zum Zeitpunkt x bestimmt werden kann.

Bei neu auftretenden Kopfschmerzen und Hörstörungen nach der Liquorpunktion ist an einen postspinalen Kopfschmerz zu denken!

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Für den Erregernachweis im Liquor sollen die Erreger optimalerweise vital sein. Zwar ist ein Erregernachweis im Liquor daher eigentlich nur sinnvoll, wenn die Lumbalpunktion VOR der antimikrobiellen Therapie erfolgt, doch da die Antibiotika-Therapie als einzige Maßnahme lebensrettend ist, sollte keine Zeit mit der Liquorpunktion verschwendet werden! Auch nach Beginn der antiinfektiven Therapie kann ein Erregernachweis noch funktionieren. Der Latex-Agglutinations-Test hilft hier.

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Der Liquor unterscheidet sich dabei vom Blutplasma v.a. durch seinen niedrigen Proteingehalt (15-45 mg/dl). Grund dafür ist, dass Albumin nicht über die Blut-Hirn-Schranke (BHS) kann. Dieses bildet den Löwenanteil der Proteine im Blut.

Der Glucose-Quotient aus Liquor und Serum ist im Gesunden über 0,5. Die Betrachtung dieses Quotienten ist hilfreich bei der Fragestellung nach dem auslösenden Erreger einer Meningitis (siehe weiter unten).

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Anders als bei den meisten Bakterien ist der Liquor bei der Neuroborreliose und der TBC-Meningitis klar. Bei der TBC finden sich jedoch typischerweise Spinnwebsgerinsel.

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Die deutliche Erhöhung der Zellzahl kann bei Kleinkindern fehlen!

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Liegen diese vor, muss die Isolation des Patienten auf bis 24 Stunden nach der ersten Antibiotika-Gabe ausgedehnt werden. Nach dieser Zeit geht man davon aus, dass das AB die Keime soweit eliminiert hat, dass eine Ansteckung Dritter nicht mehr möglich ist. Die Therapie mit Antibiotika wird fortgeführt und sobald wie möglich ans Antibiogramm adaptiert.

Weitere Ergebnisse der Gramfärbungen könnten grampos. Diplokokken (Pneumokokken), grampos. Stäbchen (Listerien) oder u.a. gramneg. Stäbchen (H. influenzae) sein. Mehr dazu im dritten Meningitis-Meditrick. Liegen keine Gramneg. Diplokokken vor, kann die Isolation sofort aufgehoben werden.

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Schwangere erhalten i.d.R. Ceftriaxon.

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Das Labor muss neben den Meningokokken auch Listerien und Hib melden.

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Die Liquorkultur ist v.a bei Neu- und Frühgeborenen wichtig, weil hier die Akut-Liquorparameter oft unzuverlässig sind.

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Er kann zur Detektion von Erregern im Liquor eingesetzt werden, besonders dann, wenn die Liquorpunktion nach der ersten Gabe eines Antibiotikums durchgeführt worden ist. Für die Anzüchtung einer Kultur sollten die Erreger hingegen vital sein. Da sie durch das AB aber möglicherweise restlos abgetötet wurden, kann es sein, dass die Kultur nicht mehr gelingt. Der Latex-Agglutinationstest braucht für den Erregernachweis keine lebenden Keime und bietet daher einen Anwendungsvorteil. Es werden Latexpartikel zum Liquor gegeben, die Antikörper (zB. Anti-Pneumokokken) an sich gebunden haben. Sind ihre passenden Antigene (z. B. Pneumokokken) im Liquor vorhanden, kommt es im Zuge der Antikörper-Antigen-Reaktion zu einer sichtbaren Verklumpung und zum Nachweis der bestimmten Erreger.

V.a. Pneumokokken, Meningokokken und H.influenzae können so gut aufgespürt werden.

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TBC-Meningitis, Neuroborreliose-Meningitis und virale Meningitis können leicht verwechselt werden. Bei allen sind die Lymphozyten leicht erhöht (milde lymphozytäre Pleozytose). Bei der TBC findet man jedoch klassischerweise ein gemischtes Bild aus Lymphozyten und Granulozyten, was auch “buntes Bild” genannt wird. Lassen sich die Erreger so nicht differenzieren, so bringt die PCR bei der genauen Differenzierung Licht ins Dunkel.

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Auch andere häufige Meningitis-Viren, wie die weniger gefährlichen Adeno- oder Enteroviren, lassen sich in der PCR nachweisen. Eine spezielle Therapie gibt es für sie aber nicht. Nur HSV und VZV reagieren auf Aciclovir.

Bei V.a. virale Meningitis kann man zusätzlich die Antikörper-Indizes gegen neurotrope Viren bestimmen. Neben HSV und VZV sind hier noch EBV und CMV zu nennen.

Bei ausbleibendem Erregernachweis und gleichzeitig bestehendem V.a. Meningitis kann man eine Serologie zur Detektion spezifischer AK von Erregern machen mittels ELISA, Blot oder Immunfluoreszenztests.