im Erkundungsbild

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Die schnelle Einleitung des Notfall-Managements ist daher so wichtig, weil einige Meningitis-Erreger brandgefährlich sind: Während unkomplizierte virale Hirnhautentzündungen i.d.R. spontan abheilen, gelten Meningoenzephalitiden ausgelöst durch HSV oder VZV und alle bakterielle Meningitiden als dringende Notfälle. Sie müssen schnellstmöglich therapiert werden: kalkuliert antibiotisch und/oder antiviral. Mehr dazu im dritten Meningitis Merkbild.

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Wie immer bei der Abnahme von Blutkulturen, benötigt man für eine sichere Erregerdiagnostik zwei Sets aus je einer anaeroben und einer aeroben Flasche an zwei verschiedenen Punktionsstellen (insg. also 4 Flaschen).

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Durch die Gabe von Antibiotika kommt es zu einem massiven Zerfall von bakteriellen Zellen mit Freiwerden von Endotoxinen und in der Folge zu einer massiven Immunreaktion. Dabei geht es Patienten initial oft noch schlechter. Es wurde in Studien gezeigt, dass die Applikation von Dexamethason vor dem AB zur signifikanten Senkung der Letalität bei einer Pneumokokken-Meningitis führt.

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Ampicillin dient dem Abdecken einer möglichen Listerien-Meningitis. Die Cephalosporine der 3. Generation decken diese nämlich nicht ab (Listerien-Lücke).

Kalkulierte oder empirische Antibiotika-Therapie: Oft beginnt man mit der antibiotischen Therapie, obwohl der Erreger noch nicht bestimmt ist. Man gibt daher ein Antibiotikum oder mehrere Antibiotika, die mit hoher Wahrscheinlichkeit das zu erwartende Erregerspektrum abdecken.

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Liquor immer bei Raumtemperatur lagern!

Zeitgleich zur Liquorpunktion soll auch ein Serumröhrchen (Blut) abgenommen werden, damit später der Liquor-Serum-Glucosequotient zum Zeitpunkt x bestimmt werden kann.

Bei neu auftretenden Kopfschmerzen und Hörstörungen nach der Liquorpunktion ist an einen postspinalen Kopfschmerz zu denken!

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Finden sich im CT Zeichen eines erhöhten Hirndrucks, so muss ein Neurochirurg hinzugezogen werden. Dieser wird versuchen über eine externe Ventrikeldrainage den Druck zu senken, indem er Liquor abfließen lässt. Der abgeflossene Liquor kann dann auch für die Diagnostik genutzt werden.

Bei der Durchführung des CT sollen unbedingt auch die Nasennebenhöhlen abgebildet sein. Eine Entzündung in den Nasennebenhöhlen kann möglicherweise der Infektfokus der Meningitis sein.

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Für den Erregernachweis im Liquor sollen die Erreger optimalerweise vital sein. Zwar ist ein Erregernachweis im Liquor daher eigentlich nur sinnvoll, wenn die Lumbalpunktion VOR der antimikrobiellen Therapie erfolgt, doch da die Antibiotika-Therapie als einzige Maßnahme lebensrettend ist, sollte keine Zeit mit der Liquorpunktion verschwendet werden! Auch nach Beginn der antiinfektiven Therapie kann ein Erregernachweis noch funktionieren. Der Latex-Agglutinations-Test hilft hier.

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Anders als bei den meisten Bakterien ist der Liquor bei der Neuroborreliose und der TBC-Meningitis klar. Bei der TBC finden sich jedoch typischerweise Spinnwebsgerinsel.

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Während man bei Gesunden nicht mehr als 5 Zellen / μl Liquor finden sollte, sind bei der bakteriellen Meningitis 1.000-6.000 Zellen / μl typisch.

Die deutliche Erhöhung der Zellzahl kann bei Kleinkindern fehlen!

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Hilfreich ist die Betrachtung des Quotienten aus Liquor-Glc und Serum-Glc. Dieser ist bei der bakt. Meningitis auf unter 0,5 reduziert. (Bei Gesunden oder viraler Meningitis über 0,5).

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Liegen diese vor, muss die Isolation des Patienten auf bis 24 Stunden nach der ersten Antibiotika-Gabe ausgedehnt werden. Nach dieser Zeit geht man davon aus, dass das AB die Keime soweit eliminiert hat, dass eine Ansteckung Dritter nicht mehr möglich ist. Die Antibiose wird fortgeführt und sobald wie möglich ans Antibiogramm adaptiert.

Weitere Ergebnisse der Gramfärbungen könnten grampos. Diplokokken (Pneumokokken), grampos. Stäbchen (Listerien) oder u.a. gramneg. Stäbchen (H. influenzae) sein. Mehr dazu im dritten Meningitis-Meditrick. Liegen keine Gramneg. Diplokokken vor, kann die Isolation sofort aufgehoben werden.

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Schwangere erhalten i.d.R. Ceftriaxon.

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Das Labor muss neben den Meningokokken auch Listerien und Hib melden.

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Die Liquorkultur ist v.a bei Neu- und Frühgeborenen wichtig, weil hier die Akut-Liquorparameter oft unzuverlässig sind.

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Er kann zur Detektion von Erregern im Liquor eingesetzt werden, besonders dann, wenn die Liquorpunktion nach der ersten Gabe eines Antibiotikums durchgeführt worden ist. Für die Anzüchtung einer Kultur sollten die Erreger hingegen vital sein. Da sie durch das AB aber möglicherweise restlos abgetötet wurden, kann es sein, dass die Kultur nicht mehr gelingt. Der Latex-Agglutinationstest braucht für den Erregernachweis keine lebenden Keime und bietet daher einen Anwendungsvorteil. Es werden Latexpartikel zum Liquor gegeben, die Antikörper (zB. Anti-Pneumokokken) an sich gebunden haben. Sind ihre passenden Antigene (z. B. Pneumokokken) im Liquor vorhanden, kommt es im Zuge der Antikörper-Antigen-Reaktion zu einer sichtbaren Verklumpung und zum Nachweis der bestimmten Erreger.

V.a. Pneumokokken, Meningokokken und H.influenzae können so gut aufgespürt werden.

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TBC-Meningitis, Neuroborreliose-Meningitis und virale Meningitis können leicht verwechselt werden. Bei allen sind die Lymphozyten leicht erhöht (milde lymphozytäre Pleozytose). Bei der TBC findet man jedoch klassischerweise ein gemischtes Bild aus Lymphozyten und Granulozyten, was auch “buntes Bild” genannt wird. Lassen sich die Erreger so nicht differenzieren, so bringt die PCR bei der genauen Differenzierung Licht ins Dunkel.

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Der Glucosegehalt im Liquor ist anders als bei der bakt. Meningitis unverändert und somit ist der Liquor/Serum-Glucose-Quotient wie beim Liquor-Normalbefund > 0,5. Auch Zuckerwatte ist auf Aquariumshöhe.

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Auch andere häufige Meningitis-Viren, wie die weniger gefährlichen Adeno- oder Enteroviren, lassen sich in der PCR nachweisen. Eine spezielle Therapie gibt es für sie aber nicht. Nur HSV und VZV reagieren auf Aciclovir.

Bei V.a. virale Meningitis kann man zusätzlich die Antikörper-Indizes gegen neurotrope Viren bestimmen. Neben HSV und VZV sind hier noch EBV und CMV zu nennen.

Bei ausbleibendem Erregernachweis und gleichzeitig bestehendem V.a. Meningitis kann man eine Serologie zur Detektion spezifischer AK von Erregern machen mittels ELISA, Blot oder Immunfluoreszenztests.