im Erkundungsbild

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Die Nachexzision und die Exzisionsbiopsie des Wächter-LK findet i.d.R gleichzeitig in einer OP statt.

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Stadium II A bedeutet Tumordicke 1,01-2,0 mm mit Ulzeration bzw. Tumordicke 2,01-4,0 mm ohne Ulzeration.

Bisher liegen nur Studien zur adjuvanten Interferon Alpha Therapie bei Melanomen im Stadium II vor. Hier konnte Interferon Alpha die Dauer des Gesamtüberlebens verbessern.

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Mithilfe der Radiotherapie kann man auch sog. desmoplastische Melanome verkleinern. Noch nie gehört? Desmosplasien sind reaktive Bindegewebsvermehrungen in der direktem Umgebung von Karzinomen, die ebenfalls entfernt werden müssen. Dieses Phänomen gibt es bei mehreren Tumorentitäten, u.a. beim Melanom und beim Mamma-Ca. Beim Mamma-Ca kann die Desmoplasie manchmal sogar bis zu 90% der Tumormasse ausmachen.

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Nur bei Lymphknoten-Mikrometastasen kleiner als als 0,1 mm kann der Verzicht auf eine LAD diskutiert werden.

Bei Mikrometastasen kleiner als 0,1 mm fließen das Metastasierungsrisiko des Melanom-Subtyps, die Tumordicke und Ulzerationsstatus des Primärtumors in die Entscheidung ein, ob eine LAD sinnvoll ist.

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Bisher bekannte und therapierbare BRAF-Mutationen sind BRAF V600E und V600K.

Die Signaltransduktionsinhibitoren greifen Kinasen an, die durch die Mutation im Tumor überexprimiert wurden. Bekannte Vertreter sind Inhibitoren gegen die BRAF-Kinase (Dabrafenib) und die MEK-Kinase (Trametinib).

Warum gibt man bei Vorliegen einer BRAF-Mutation eine Kombi an BRAF- und MEK-Inhibitor? Die Antwort liegt in der Signalkaskade: Mutation im BRAF-Gen führen zu einer erhöhten Aktivität der BRAF-Kinase und das führt wiederum zu einer gesteigerten Aktivität der der MEK-Kinase. Man greift also an zwei Stellen in einer Signalkaskade an, um sie möglichst effektiv zu blocken.

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Da das Medikament das Immunsystem auf den Tumor ansetzt, spricht man von einer Immun-Therapie und genauer von einem Immun-Checkpoint-Inhibitor.

Nebenwirkung der Immuncheckpoint-Inhibitoren: Durch das Aufhetzen der zytotoxischen T-Zellen, erhöht sich auch die Gefahr für ein übertrieben aktives Immunsystem.

Sowohl bei den Signaltransduktionsinhibitoren (BRAF- und MEK-Inhibitor) als auch bei den Immuncheck-Inhibitoren (Anti-PD1-AK) kann es zu schweren Nebenwirkungen kommen. U.a. kann durch das Eingreifen ins Immunsystem eine schwere autoimmune Kolitis auftreten.

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Die Radiotherapie ist empfohlen, wenn entweder 3 Lymphknoten mit Metastasen befallen sind oder, wenn die LK-Kapsel von den Metastasen durchbrochen wurde. Auch bei Vorliegen einer über 3 cm großen Metastase oder eines lymphogenen Rezidivs sollte man das Lymphabflussgebiet postoperativ bestrahlen.

Strahlendosis bei adjuvanter Radiotherapie reg. LK-Metastasen: 50-60 Gy, fraktioniert auf 5 Sitzungen pro Woche mit jeweils 1,8-2,5 Gy.

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Optimalerweise sollte man Satelliten- und In-transit-Metastasen operativ entfernen (solange keine Fernmetastasen vorliegen und die Aussicht auf R0-Resektion besteht).

Grobe Faustregel: Bis zu ca. 10-15 Hautmetastasen versucht man eine OP. Bei mehr Hautmetastasen tendiert man eher zu lokalen Tumorverkleinerungsmaßnahmen. Natürlich entscheidet man immer individuell für den jeweiligen Einzelfall.

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Interleukin 2 soll durch die Stimulierung von T-Lymphozyten und zytotoxischen Killerzellen eine tumorhemmende Wirkung haben.

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Die Elektrochemotherapie und die intratumorale Injektion von Interleukin-2 haben die beste Ansprechrate unter den lokalen Methoden gegen inoperable Melanommetastasen.

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Die hypertherme Extremitätenperfusion mit Chemotherapeutika nutzt die Tatsache, dass die Extremitäten so hohe Konzentrationen an Chemotherapeutika aushalten, die die Organe in der Körpermitte schädigen würden und wird daher bei inoperablen Metastasen der Extremitäten genutzt. Man bindet die entsprechende Extremität ab und lässt ihre Durchblutung über eine Herz-Lungen-Maschine laufen. Dann werden hohe Konzentrationen an Zytostatika durch die Extremität gespült, die gleichzeitig überwärmt wird (Hyperthermie) zur weiteren Wirkungssteigerung der Zytostatika.

Nebenwirkungen der hyperthermen Extremitätenperfusion mit Chemotherapeutika: Rhabdomyolyse oder Kompartmentsyndrom bis hin zum Verlust der entsprechenden Extremität.

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Anders als bei regionalen LK-Metastasen (Stadium III) liegt in der Leitlinie im Stadium IV keine allgemeine Empfehlung für eine adjuvante medikamentöse Therapie nach Metastasektomie vor (wegen fehlender Datenlage). D.h. wenn alle Fernmetastasen entfernt werden konnten, muss nicht zwingend eine adjuvante medikamentöse Therapie folgen.

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Seit Einführung der neuen Therapien (Signaltransduktionsinhibitor und Immuntherapie) konnte das Überleben bei Fernmetastasen verbessert werden.