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wie wir dieses Thema behandeln und wie unsere Eselsbrücken aussehen:

Lungen-CA 3: Diagnostik & Therapie
Basiswissen
Kachexie, Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger
Kachektischer Fieberbär repariert Baumuhr mit Trommelschlegelzeiger
Bei der der Inspektion des Patienten können einige verdächtige Veränderungen direkt ins Auge stechen, die uns an ein Bronchial-Ca denken lassen. Kachexie, Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger sind pathognomonisch für das Bronchial-Ca (Der abgemagerte Fieberbär steht für die Kachexie). Auch die Uhrglasnägel und die Trommelschlegelfinger, beides Zeichen einer chronischen Hypoxie, können bei Lungenkrebs-Patienten ein Hinweis auf die Erkrankung sein können. (Er repariert die gläserne Baumuhr (Uhr-glas-nägel) mit ihren Trommelschlegel-Zeigern.)
Auskultation der Lunge → abgeschwächtes Atemgeräusch
Stethoskop über Ohrenschützer → Atemgeräusch gedämpft hörbar
Der Tumor kann Pleuraergüsse, Pneumonien und Atelektasen verursachen (siehe Lungen-Ca Teil 2 - Pathophysio & Symptome). Diese Befunde können bei der Auskultation als abgeschwächtes Atemgeräusch wahrgenommen werden. (Die Krebs-Kopfhörer dämpfen das Geräusch, das der Fieberbär hört.) Natürlich ist - wie bei jeder Lungenentzündung - das Atemgeräusch nur über der betreffenden Stelle leiser hörbar.
↑ Erhöhte Harnsäure und LDH
Hahn wirft saures Kaubonbon in Milch-Dehydrogenator
Erhöhte LDH- und Harnsäurewerte können generell ein Hinweis für einen vermehrten Zelluntergang sein und daher auf eine Tumorerkrankung hindeuten – so auch beim Bronchial-Ca. (Den erhöhten Harnsäure- Spiegel im Blut verkörpert der Hahn hoch oben auf der Leiter, der ein super saures Center-Shock in den Shake wirft. Hohe Hahn-säure. Ebenfalls hoch oben auf der Leiter steht der Milch-Dehydrogenator, für die hohe Laktat-Dehydrogenase (LDH)).
Paraneoplastisch: ↑ Hyperkalzämie
Auf Paraglider-Teppich: Milch-Tetrapack
Im Labor können etwaige Auffälligkeiten auf die zahlreich möglichen paraneoplastischen Syndrome hinweisen. U.a. Elektrolyte, wie Natrium und Calcium können aus dem Ruder gelaufen sein. Die paraneoplastische Tumor-hyperkalzämie treibt – wie der Name schon verrät– den Calciumspiegel nach oben. (Die Milch, die sich der Mich-Dehydrogenator im hohen Bogen reinkippt, steht für den hohen Laktatspiegel.)
Paraneoplastisch: ↓ Hyponatriämie (Schwartz-Bartter-Syndrom)
Im freien Fall auf den Paraglider-Teppich: Salzlampe mit schwarzem Bart
Das paraneoplastische Schwartz-Bartter-Syndrom (auch SIADH genannt) führt über einen erhöhten ADH-Spiegel zu einem Abfall des Serum-Natriums. (Den Absturz des Serum-Natriums stellt für uns die abstürzende Salzlampe da. Der schwarze Bart erinnert an das Schwartz-Bartter-Syndrom.)
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Expertenwissen
COPD-Raucher mit Bluthusten: weitere Bildgebung auch wenn Röntgen unauffällig!
Rauchender COP mit blutverschmierter Schürze
Ein unauffälliger Röntgen-Thorax schließt ein Bronchial-Ca nicht automatisch aus! Besonders bei Rauchern mit COPD, die Hämoptysen haben, sollte auch bei einem blanden Röntgenbild der Lunge unbedingt noch ein CT-Thorax oder eine Bronchoskopie durchgeführt werden, um auf keinen Fall ein Bronchial-Ca zu übersehen! (Der Bluthusten tropft auf die Schürze des rauchenden COPS, sodass sie blutverschmiert ist).
Zentrale Raumforderung: Endoskopie über Trachea/Bronchien oder Speiseröhre
Krebs im Zentrum des Thorax-Käfigs: Trachea-artiges Schiene und Futterleitung
Je nach Lage der Raumforderung bieten sich verschiedene Zugangswege an, um eine Gewebeprobe zu entnehmen. Liegt sie bronchien-nah, kann die Biopsie am einfachsten mittels Bronchoskopie entnommen werden. Man führt hierzu ein Endoskop über die Trachea in die Bronchien. (Der Krebs sitzt im Zentrum des Thorax-Käfigs. Das trachea-artige Fiber-Optik-Gerät erreicht ihn gut und schießt eine Biopsienadel sobald sie ihn vor der Kamera hat.) Auch die Einführung eines Endoskops in die Speiseröhre ist möglich. (Vermutlich sitzt der Krebs gerne hier in der zentralen Ritze, weil hier auch die Futterleitung in den Käfig führt. Auch an der Futterleitung ist ein Biopsienadel-Abschussgerät befestigt.) Ist die Lage der Raumforderung in Röntgen und CT nur schwer einschätzbar, können spezielle Endoskope mit eingebautem Ultraschall helfen (endobronchiale Ultraschalldiagnostik (EBUS) oder Endosonographie des Ösophagus). (Die waghalsige Fledermaus reitet auf den Endoskopen, um auch den am besten versteckten Krebs in der Höhle zu finden.)
Periphere Raumforderung: Transthorakale Biopsie – CT-gesteuert
Am Rand des Thorax-Käfigs: Biopsienadel-Drohne mit CD-Rotoren
Bei peripheren Raumforderungen ist es hingegen praktischer, CT-gesteuert von außen durch die Brustwand eine Gewebeprobe zu entnehmen. (CD-Rotoren halten die Biopsienadel-Drohne in der Luft, wenn sie ihre Runde am Rand des Thorax-Käfigs dreht.) Diese minimalinvasive Methode wird eher bei Patienten im fortgeschrittenen Krankheitsstadium benutzt.
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Tumormarker haben sowohl für die Diagnostik als auch für die Verlaufsbeurteilung keine nennenswerte Bedeutung beim Bronchial-Ca.
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Der Zugang über die Thoraxwand mittels Endoskop wird auch video-assisted thoracic surgery (VATS) genannt.
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Das NSCLC ist definitionsgemäß alles, was histopathologisch kein SCLC ist. Für die Entscheidung, dass es sich um ein NSCLC handelt, dürfen die Tumorzellen also keine histopathologischen Eigenschaften des SCLC haben. Im Gegenteil: Finden sich in den Zellen der Gewebeprobe epitheliale Differenzierung, so handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um ein NSCLC – epitheliale Differenzierungen sind z.B. Keratin (Plattenepithelzellen) oder Drüsenformationen (Adenokarzinom).
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Handelt es sich um einen fluoreszierenden Antikörper, spricht man von der Immunfluoreszenz.
Wenn die Histopathologie (Lichtmikroskop) und die Immunhistochemie auf ein NSCLC hindeuten, die Klinik aber für ein SCLC spricht, sollte unbedingt eine erneute Biopsie durchgeführt werden.
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Neben der UICC-Stadieneinteilung des Lungen-Ca, gibt es extra für das SCLC noch eine weitere Einteilung in very limited disease (5%), limited disease (20%) und extended disease (75%). Eine OP ist i.d.R. nur bei very limited disease-Patienten möglich.
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Neben der UICC-Stadieneinteilung des Lungen-Ca, gibt es extra für das SCLC noch eine weitere Einteilung in very limited disease (5%), limited disease (20%) und extended disease (75%). Ein kurativer Therapieansatz mittels Radiochemotherapie ist i.d.R. bei Patienten im limited disease-Stadium das kurative Mittel der Wahl.
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Der Allgemeinzustand von Tumorpatienten wird i.d.R. mit dem Karnofsky-Index beschrieben. Dieser Index schätzt ein, wie belastbar Tumorpatienten sind und inwieweit sie sich noch selbst versorgen können.
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Ist eine Pneumektomie notwendig (Entfernung eines ganzen Lungenflügels), müssen große knorpelhaltige und somit schlecht durchblutete Bronchussegmente entfernt werden, was mit einer schlechten Wundheilung assoziiert ist. Der zurückbleibende Bronchusstumpf wird daher mit einem gut durchbluteten Interkostalmuskel oder einem Stück Perikard umwickelt, was die Heilung verbessern soll. Bei ausbleibender Wundheilung sondert der Bronchusstumpf jedoch seröses Sekret in die Thoraxhöhle ab und es bildet sich ein Erguss, schlimmstenfalls ein Pleuraempyem. Diese gefürchtete Komplikation nennt sich Bronchusstumpfinsuffizienz.
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Hat sich das NSCLC bereits über die Grenze des Hemithorax hinaus ausgedehnt oder sind fixierte mediastinale LK-Pakete (“bulky nodes”) zu finden, so ist meist nur noch eine palliative Therapie möglich (ab UICC-Stadium III A 4). Solche Tumore behandelt man mit einer palliativen Radiochemotherapie. Ist das NSCLC hierdurch geschrumpft, kann man ggf. einen Resektionsversuch unternehmen.
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Bekannteste Treibermutation: EGF-Rezeptor-Mutation (EGF-R), die in der westlichen Welt ungefähr 15% der Adeno-Ca verursacht. Der EGF-Rezeptor ist eine Tyrosin-Kinase. Therapeutisch geht man also mit Tyrosin-Kinase-Inhibitoren (TKI) vor.
Weitere Treibermutationen: Liegt als Treibermutation hingegen eine EML4-ALK-Translokation oder eine ROS1-Translokation vor, können ALK1-Inhibitoren (activin receptor-like kinase Inhibitor), wie Crizotinib eingesetzt werden. ALK-Translokation in ca. 4% aller Adeno-Ca. ROS1-Translokation bei ca. 1-2 % der NSCLC; häufiger bei Adeno-Ca, ´Never-smokers´ und jungen Patienten.
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