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wie wir dieses Thema behandeln und wie unsere Eselsbrücken aussehen:

Kolon-Ca 5: Therapie
Basiswissen
Therapie des KRK: abh. von Tumorausbreitung (5 UICC-Stadien) und unterschiedlicher Lokalisation (Kolon oder Rektum)
Sturm auf von Mafiaratten besetzte Stuhlfabrik: Kampf auf unterschiedlichen Treppenstufen; Linke Treppe = Kolon-Ca; Rechte Treppe = Rektum-Ca
Die Therapiemöglichkeiten werden von der Ausbreitung des KRK bestimmt, richten sich also nach den fünf UICC-Tumorstadien (verschiedene Treppenstufen). Außerdem unterscheidet sich die Therapie beim Kolon- und beim Rektum-Ca (linke und rechte Treppe).
Interdisziplinäres Tumorboard → individueller Therapieplan
Einsatzleiter am Whiteboard → bespricht Angriffsplan
Aufgrund der diversen Auswahl an Therapiemöglichkeiten sollte prinzipiell jedes KRK vor Therapiebeginn auf einer interdisziplinären Tumorkonferenz (Tumorboard) vorgestellt werden (Whiteboard). So findet man einen individuellen Therapieplan für jeden Patienten (Besprechung des Angriffsplans). Auch ein Studieneinschluss sollte diskutiert werden.
Therapieziel: Maximale Tumorreduktion → mittels OP, Chemo und Bestrahlung (nur bei Rektum-Ca)
Wanted: Mafia-Rattenboss → Zur Verfügung stehende Waffen: Messer, Chemo-Maschinengewehre und Blend-Scheinwerfer
Das prinzipielle (kurative) Therapieziel beim KRK ist die maximale Tumorreduktion (Wanted-Plakat: Mafia-Rattenboss). Mittel der Wahl ist die operative Entfernung von Tumorgewebe (Messer). Bei Bedarf kann man auch auf die Chemotherapie zur Schrumpfung von Tumorgewebe zurückgreifen (Chemo-Maschinengewehr). Kolonkarzinome sind immun gegen Bestrahlung. Daher merke dir: Bestrahlung nur gegen Rektumkarzinome (Blend-Scheinwerfer zeigt nur auf rechte Treppe).
Potenziell kurativer Therapieansatz
Messer steckt in Kuhflecken-Zielscheibe
Solange das Tumorgewebe operativ entfernt werden kann, gilt prinzipiell ein kurativer Therapieansatz (Messer (Resektion) steckt in kuhfleckiger Zielscheibe (kurative Therapie).)
Radikale Tumorresektion → Entfernung des betroffenen Darmabschnitts
Radikaler Messerkämpfer → schneidet Mafia-Ratte den Darm raus
Schauen wir uns einige Grundsätze der chirurgischen Tumorentfernung an. Mit dem Ziel der maximalen Tumorreduktion, strebt man immer eine radikale Tumorresektion an. Das bedeutet, man entfernt den Tumor nicht nur mit einem kleinen Sicherheitsrand von wenigen Zentimetern, sondern radikal den betroffenen Darmabschnitt als Ganzes (Ein radikaler SEK-Messerkämpfer hat einer getöteten Mafia-Ratte den Darm herausgeschnitten.)
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Expertenwissen
Laparotomie und Laparoskopie relativ gleichwertig
Waage im Gleichgewicht: Messer und Trokar mit Auge
Aus onkologischen Gesichtspunkten ist die operarive Entfernung eines KRK durch Laparotomie (offener Eingriff) oder Laparoskopie (endoskopischer Eingriff) gleichwertig Waage im Gleichgewicht: Messer und Trokar mit Auge). Ausschlaggebend sind u.a. der Allgemeinzustand und die Präferenz des Operateurs.
Hemikolektomie mit Flexurresektion, Sigma- und Transversumresektion
Reserve-Waffen des radikalen Messerkämpfers: Flex-Maschine, Sigma-Schlüssel
Liegt der Tumor am Rand des Colon transversum, führt man eine Hemikolektomie mit Flexurresektion durch (erweiterte Hemikolektomie). (Falls er die Darmentfernung mit dem kleinen Messer alleine nicht hinbekommt, hat er Reserve-Waffen: Die Flex erinnert dich an die erweiterte Hemikolektomie mit Flexurresektion). Bei weit fortgeschrittenen Sigmoid-Tumoren entfernt muss man oft sogar das ganze Sigmoid entfernen (An die Sigmoidektomie erinnert dich der sigmoidförmige Schraubenschlüssel). Bei Tumorlage zentral im Colon transversum erfolgt eine Transversumresektion (selten). (Der Messerkämpfer ist privat ein großer Unterstützer der LGBTQ-Szene und will auch beruflich ein Zeichen setzen: die Flagge zeigt den Einsatz des Messerkämpfers für alle Menschen und insbesondere TRANS-Menschen.)
Radikale Tumorresektion im Rektum → Rektumresektion
Radikaler SEK-Messerkämpfer → hat Reckschlange mit Messer zweigeteilt
Bei der Rektumresektion entfernt man das Rektum unter Belassung des Sphinkterapparates, wann immer es möglich ist. (Der radikale SEK-Messerkämpfer zeigt stolz seine Trophäe: er hält die tote Reckschlange in der Hand und am Reck hängt noch ein kleiner Rest (resezierte Rechschlange). (Zur Erinnerung: Sie ist den Polizei-Ratten schon in KRK Teil 4 ins Netz gegangen!). Angestrebt wird also eine kontinenzerhaltende OP. Dies gelingt, indem man eine Umgehungsanastomose einbaut, die die durchgehende Darmpassage wiederherstellt.
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1
UICC steht für Union for International Cancer Control.
3
Präoperativ bereits bekannte Lungen- oder Lebermetastasen kann man entweder simultan in einem Aufwasch mit dem KRK entfernen oder in einer zweiten OP.
4
Auch bei Fernmetastasen ist also grundsätzlich eine Heilung möglich, wenn die Metastasen operabel sind! Mit zunehmender Dissemination der Metastasierung schwindet die Chance auf einen kurativen Ansatz. Gemäß dem Nutzen-Risiko-Verhältnis sollte man dann die kurative Therapie gegen die palliative Therapie abwägen.
6
Zur Erinnerung: Das Mesenterium des Kolons/Rektums, also die Verdopplung der Bauchfells, in dem Gefäße und Nerven laufen.
9
Erfahrene Laparoskopiker haben eine niedrigere Komplikationsrate und die Krankenhausaufenthaltsdauer nach OP kann deutlich kürzer ausfallen. Der Vorteil einer offenen OP ist, dass man hierbei während der OP die Leber auf Metastasen absuchen kann, bspw. mithilfe der Palpation. Aus unklaren Läsionen kann man eine Nadelbiopsie entnehmen.
12
Unter dem Sphinkterapparat bzw. dem Kontinenzorgan versteht man die beiden Sphinkteren und den arteriovenösen Plexus des Anus, die zusammen für eine willkürliche Darmentleerung sorgen.
13
Zur Info: Ein Stoma ist eine iatrogen geschaffene Öffnung eines Hohlorgans zur Körperoberfläche. Ein Enterostoma ist dementsprechend ein künstlicher Darmausgang. Es ist eine rote, feuchte Darmausstülpung auf der Bauchdecke. Der Stuhlgang entleert sich unwillkürlich in einen angebrachten Beutel. Ein Stoma kann permanent oder auch nur vorübergehend sein. Je nachdem welches Darmstück an die Bauchdecke genäht wurde: z.B. Ileostoma oder Colostoma.
15
Eine Chemo ist generell immer dann sinnvoll, wenn der Tumor ein hohes Rezidivrisiko hat. Nämlich dann, wenn er z.B. perforiert ist oder nahe an großen Blutgefäßen liegt oder auch, wenn man zu wenige LK resezieren konnte.
Eine adj. Cx ist nur nach einer gelungenen R0-Resektion sinnvoll. Andernfalls muss vor einer adj. Cx nochmal nachreseziert werden!
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Alternativ kann die Kombi namens Capox gegeben werden (Capecitabin + Oxaliplatin). Es gibt jedoch einige Kontraindikationen gegen Oxaliplatin wie z.B. ....
19
Die OP sollte 6-8 Wo nach der neoadjuvanter Cx stattfinden, da der Tumor sich in dieser Zeit noch weiter verkleinert.
21
Alternativ zur neoadjuvanten Radiochemotherapie kann auch eine Kurzzeitbestrahlung erfolgen.
Wenn eine neoadjuvante (Radio-)Chemo stattgefunden hat, sollte man keine adjuvante Cx oder Radiatio anschließen.
22
Lebermetastasen können auch minimalinvasiv mittels Radiofrequenzablation zerstört werden.
23
Keine adjuvante Chemo nach Resektion von Lebermetastasen!
Statt 5-FU kann 5-FU-Prodrug Capecitabin angewandt werden. Die Kombi aus Capecitabin und Oxaliplatin nennt sich CAP-OX)
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Kontraindikationen gegen eine Chemotherapie sind eine stark eingeschränkte Leber- und Nierenfunktion. Patienten im schlechtem AZ sind möglicherweise zu schwach für die starken Nebenwirkungen der Chemo. Genauso Patienten mit Komorbiditäten wie einer Herzinsuffizienz.
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VEGF steht für vascular endothelial growth factor und EGFR steht für epidermal growth factor receptor. I.d.R. sind beide Kolonseiten sensibel gegen VEGF-Antikörper (Bevacizumab). Jedoch nur linksseitige Tumore sind sensibel gegen Anti-EGF-R.
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Weitere Komplikationen: postoperative Wundheilungsstörungen, der sog. Platzbauch, Verletzungen des Urogenitalsystems.
29
Zum Standard-Nachsorgeregime gehören alle 6 Monate: CEA-Kontrolle, Anamnese, körperliche Untersuchung inkl. digital-rektaler Untersuchung (DRU) und Abdomensonographie (zum Ausschluss von Lebermetastasen).
Falls vor der OP keine komplette Koloskopie möglich war (z.B. aufgrund einer tumorbedingten Stenose), sollte man diese unbedingt innerhalb von 6 Wochen nach Abschluss der Therapie nachholen. Der Nachsorgeplan sieht eine weitere Koloskopie nach einem Jahr und (bei unauffälligem Befund) nach 5 Jahren vor.
Patienten mit Rektumkarzinom haben eine besonders hohe Rezidivgefahr. Sie müssen daher halbjährlich zur Sigmoidoskopie (oder starre Rektoskopie) und jährlich zum Röntgen Thorax. Außerdem sollte 3 Monate nach Abschluss Therapie eine CT- Aufnahme des Abdomens gemacht werden.
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