COPD 2: Diagnostik

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COPD 2: Diagnostik

COPD steht für chronic obstructive pulmonary disease bzw. chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Bei der COPD kommt es zur chronischen Entzündung der kleinen Atemwege und somit zu deren Verengung. Die Luft kann folglich nicht mehr komplett abgeatmet werden, wodurch die Alveolen überblähen und die Lungenaustauschfläche unwiederbringlich verloren geht (Lungenemphysem). Da die Lungenfunktion hierdurch zunehmend abnimmt, leiden Patienten im Verlauf immer mehr an einem Sauerstoffmangel. Dieser zweite Teil der COPD-Reihe handelt von den Symptomen und der Diagnostik der COPD: Wie manifestiert sie sich typischerweise und welche apparative Untersuchungen können die typische Veränderung der Lunge nachweisen?

Basiswissen

Drei Leitsymptome: AHA – Atemnot, Husten und Auswurf

“AHA”

Die Atemnot äußert sich i.d.R. zunächst nur unter Belastung (Belastungsdyspnoe).
Symptome meist morgens am stärksten

Aufgehende Sonne
Frühsymptome: Chronischer Husten mit ggf. Auswurf

Morgennebel: Uhr ergriffen durch hustenden Zombie, der spuckt

Diese HA-Symptomatik ähnelt damit jener der chronischen Bronchitis. Der Auswurf besteht v.a. morgens. Er überschreitet selten 60 ml. Das Sputum ist meist klar und lediglich bei Exazerbationen eitrig.
Frühsymptome bei Emphysem: Dyspnoe bei Belastung

Im Morgennebel: Ballon mit Lungenemblem – Fahrer außer Atem

Bei Patienten, bei denen das Emphysem dominiert, ist die Belastungsdyspnoe ohne Husten und Auswurf ein Frühsymptom. Dh. eine Kurzatmigkeit unter Belastung, etwa beim Treppensteigen. Später kommt es dann auch zu Dyspnoe schon bei kleinsten Anstrengungen.
Oft sitzender Lebensstil → wenig (genannte) frühe Beschwerden

Sitzender Friedhofswärter → ignoriert Ereignisse

Anamnestisch wichtig ist es, den Aktivitätsradius der Patienten zu erfragen. Probleme wie Atemnot und Husten entstehen vorwiegend bei Belastung.

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Bei solchen Patienten kann sich die Atemnot als chronische Müdigkeit bzw. Erschöpfung äußern.

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Bei V.a. einen Infekt, kann ggf. das Procalcitonin (PCT) gemessen werden (Fragestellung: Virale oder bakterieller Infektion). Ein bakterieller Infekt geht i.d.R. mit einem erhöhten PCT einher. Bei Fieber oder Infiltraten im Röntgen-Thorax sind zudem Blutkulturen erforderlich. Bei wiederholten Exazerbationen rät die S2k Leitlinie (awmf.org) zusätzlich die Bestimmung der Immunglobuline – zum Ausschluss eines Antikörpermangelsyndrome.

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Indikationen für eine BGA sind niedrige FEV1 mit unter 50% des erwarteten Wertes, niedrige Sauerstoffsättigung von unter 94%, Bewusstseinstrübung, akute Exazerbation oder Patienten mit Risiko für eine Hyperkapnie 30-60min nach Sauerstoffgabe (UpToDate.com). Unterm Strich wird sie veranlasst, sobald einem die Atmung “nicht gefällt”.

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Patienten mit COPD haben ein 4,5-erhöhtes Risiko, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln. Weitere Komorbiditäten oder Differentialdiagnosen können erhärtet oder ausgeschlossen werden durch Bestimmung des Blutzuckers, Harnstoffs, Kreatinins, der Elektrolyte sowie des TSH.

Je nach akut oder chronisch gibt es unterschiedliche Referenzwerte.

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Die S2k Leitlinie (awmf.org) nennt 45 als cut-off. Der α1-Antitrypsin-Mangel ist genetisch bedingt und führt zu einer Überaktivität der Elastase, die im Verlauf die Alveolarsepten der Lunge auflöst und so ein Lungenemphysem bedingt. Die Differenzierung zwischen α1-Antitrypsin-Mangel und COPD ist daher so wichtig, weil man den α1-Antitrypsin-Mangel durch Substitution behandeln kann.

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Ein wichtiger Aspekt ist hier, dass COPDler sich an erhöhte pCO2-Werte gewöhnen. Ein erhöhtes pCO2 ist normalerweise ein starker Atemantrieb. Haben sich COPDler jedoch an das erhöhte pCO2 gewöhnt, übernimmt der Sauerstoffmangel die Rolle den Atem-Antreibers. Erhalten COPDler nun zusätzlichen Sauerstoff, kann der Atemantrieb abnehmen bis hin zum Atemstillstand. Ist bei einem COPDler das pCO2 in der BGA erhöht, muss daher eine invasive Beatmung in Betracht gezogen werden!

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Die Diffusionskapazität bietet eine gute Einschätzung für das Ausmaß des Emphysems, gehört jedoch nicht zur Routineuntersuchung der COPD.

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Die Beurteilung des Bronchospasmolyse-Test kann erschwert sein bei Patienten, die gleichzeitig an einer COPD und an Asthma leiden. Anzumerken ist, dass die S2k Leitlinie (awmf.org) der Reversibilitätstestung nur eine geringe Bedeutung zur Erhärtung der Diagnose COPD zukommen lässt.

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Die Computertomographie dient der Beurteilung eines Lungenemphysems und sollte als hochauflösendes HRCT angefordert werden. Hier können auch Bronchiektasen (Ausweitungen der Bronchien) nachgewiesen werden (sie führen ggf. zu wiederholten Infekt-Exazerbationen der COPD) sowie Emphysem-Bullae – luftgefüllte Blasen – als Ausdruck eines massiven Lungenemphysems, dass ggf. operativ angegangen werden muss.

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