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Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (old)


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Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (old)

Basiswissen

  • Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

    Die Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) ist eine erworbene korpuskuläre hämolytische Anämie. Mutationsbedingt fehlen der Erythrozyten-Membran Proteine, welche die Erythrozyten bei Stress gegen das Komplement-System schützen. Dies führt zur Hämolyse und auf Grund verschiedener (später besprochener) Mechanismen zsl. zur Aktivierung von Thrombozyten und zur Vasokonstriktion. Folglich kommt es klinisch zur Anämie, zu Thrombembolien sowie zu Symptomen der generellen Vasokonstriktion wie Hypertonie oder chronischer Niereninsuffizienz. Die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) ist hier dargestellt durch ein Paar Ochsen, den Gute-Nacht-Mond und das Schwein mit blutigem Urin. Das Schwein (engl. PIG) stellt den mutierten PIG/GPI-Anker dar.

  • Die Vasokonstriktion bei NO-Mangel führt zu Kontraktions-Kopfschmerzen, abdominalen Schmerzen; zur Pulmonalen- wie arteriellen Hypertonie (dargestellt durch die dampfenden Blutdruckmessgeräte in Lunge und über dem Ochsenkopf); sowie zur erektilen Dysfunktion und chronischen Niereninsuffizienz (die schrumpelige Niere des Ochsen).

  • x-chromosomale Mutation

    Ursächlich für die PNH ist die erworbene x-chromosomale Mutation des PIG-A-Gens (der Ochse hat eine Medaille erworben, mit dem X für x-chromosomal). Das Gen kodiert für Glykosyl-phosphatidyl-inositol, kurz GPI. GPI verankerte Proteine sind u.a. Teil von Zellmembranen. Einige der GPI-verankerten Proteine der erythrozytären Membran schützen Erythrozyten gegen das Komplement-System (siehe Exkurs zum Komplementsystem im nächsten Reiter). Bei mutiertem GPI-Anker fehlt dieser Schutz, die Erythrozyten werden durch die Endstrecke der Komplement-Aktivierung, dem Membran-Angriffs-Komplex (MAC), lysiert (der PIG/GPI-Anker ist hier das Schwein am Anker, von engl. pig = Schwein; der MAC ist der angreifende Panzer).

  • Vasokonstriktion

    Weitere, wichtige Folgen der Hämolyse: Hämoglobin und weitere erythrozytäre Stoffe/Enzyme werden freigesetzt. Diese binden Stickstoffmonoxid (NO, im Bild dargestellt). Folge vom NO-Mangel: eine (2) Vasokonstriktion sowie die (3) Aktivierung von Thrombozyten (TZ). Die TZ werden auch durch Membranfragmente der hämolysierten Erythrozyten aktiviert. Es kommt zu Thrombembolischen Ereignissen wie der Tiefen-Bein-Venen-Thrombose (TVT, das rote Bein des Ochsen), zu Lungenembolien (Embolus in der Lunge), aber auch zu Embolien von Milzvenen, Pfortader und Lebervenen (= Budd-Chiari-Syndrom, daher die Budweiser-Dose auf dem Ochsen). Es kann zum Herzinfarkt oder Schlaganfall kommen.

  • Durchflusszytometrie

    In Stichworten: Anamnese und Klinik liefern erste Hinweise. Das Differenzialblutbild zeigt eine Anämie sowie ggf. Thrombozyto- u/o. Leukozytopenie. Hämolyseparameter, negativer Coombs-Test (da nicht durch Antikörper verursachte Hämolyse), Hämoglobinurie. Eine speziellere Untersuchung ist die Durchflusszytometrie auf GPI-verankerte Membranantigene (der Fluss mit den Ankern drin). Knochenmarkszytologie und -histologie.

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Die Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) ist eine erworbene korpuskuläre hämolytische Anämie. Mutationsbedingt fehlen der Erythrozyten-Membran Proteine, welche die Erythrozyten bei Stress gegen das Komplement-System schützen. Dies führt zur Hämolyse und auf Grund verschiedener (später besprochener) Mechanismen zsl. zur Aktivierung von Thrombozyten und zur Vasokonstriktion. Folglich kommt es klinisch zur Anämie, zu Thrombembolien sowie zu Symptomen der generellen Vasokonstriktion wie Hypertonie oder chronischer Niereninsuffizienz.
Die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) ist hier dargestellt durch ein Paar Ochsen, den Gute-Nacht-Mond und das Schwein mit blutigem Urin. Das Schwein (engl. PIG) stellt den mutierten PIG/GPI-Anker dar.

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Ursächlich für die PNH ist die erworbene x-chromosomale Mutation des PIG-A-Gens (der Ochse hat eine Medaille erworben, mit dem X für x-chromosomal). Das Gen kodiert für Glykosyl-phosphatidyl-inositol, kurz GPI. GPI verankerte Proteine sind u.a. Teil von Zellmembranen. Einige der GPI-verankerten Proteine der erythrozytären Membran schützen Erythrozyten gegen das Komplement-System (siehe Exkurs zum Komplementsystem im nächsten Reiter). Bei mutiertem GPI-Anker fehlt dieser Schutz, die Erythrozyten werden durch die Endstrecke der Komplement-Aktivierung, dem Membran-Angriffs-Komplex (MAC), lysiert (der PIG/GPI-Anker ist hier das Schwein am Anker, von engl. pig = Schwein; der MAC ist der angreifende Panzer).

Das Komplementsystem umfasst diverse im Plasma gelöste Proteine. Diese werden aktiviert als Immunantwort bei Kontakt mit den unbekannten Oberflächen von pathogenen Erregern. Jedoch kommt es im Zuge diversen (autoimmun) Erkrankungen auch zur fehlgesteuerten Aktivierung. Das Komplementsystem hilft bei der Oppsonierung, dh. Markierung von Pathogenen für das eigene Immunsystem. Es fördert somit die Phaogzytose bzw. den Angriff durch weiße Blutzellen. Eine weitere Eigenschaft ist die Bildung des Membran-Angriff-Komplexes (MAC). Dieser führt zu Bildung von Poren in den angegriffenen Membran und folglich zur Lyse dieser angegriffenen Strukturen.
Die Aktivierung umfasst umfangreiche Kaskaden. Im Zuge von u.a. Autoimmunerkrankungen werden die einzelnen Komplement-Bestandteile auch quantitativ bestimmt. Dies liefert Hinweise auf die Art der vorliegenden Erkrankung.
Im Fall der PNH verlieren die Erythrozyten die Eigenschaft, sich gegen den MAC zu schützen. Ein therapeutischer Ansatz sind Monoklonale Antikörper gegen Teile der Komplement-Kaskade, um diese zu unterbrechen.

// Das aktivierte Komplement-System ist hier der Kompliment-Panzer, er repräsentiert den Membran-Angriffs-Komplex C5b-C9 (MAC). Stress auslösende Situationen sind Infektionen, Kontrastmittel und Operationen (Virus-, KM- und Skalpel-Symbol auf dem Panzer). Eine weitere Situation ist ein sinkender pH-Wert. Dies geschieht u.a. währen der Nacht – daher der Name nächtliche Hämoglobinurie (der Nachtmond sowie der rote Urin des Schweins). Die Hämolyse führt zur (1) Anämie mit Hämaturie. Daher wird auch vom Cola-Farbenen Morgenurin gesprochen. Weitere, wichtige Folgen der Hämolyse: Hämoglobin und weitere erythrozytäre Stoffe/Enzyme werden freigesetzt. Diese binden Stickstoffmonoxid (NO, im Bild dargestellt). Folge vom NO-Mangel: eine (2) Vasokonstriktion sowie die (3) Aktivierung von Thrombozyten (TZ). Die TZ werden auch durch Membranfragmente der hämolysierten Erythrozyten aktiviert. Es kommt zu Thrombembolischen Ereignissen wie der Tiefen-Bein-Venen-Thrombose (TVT, das rote Bein des Ochsen), zu Lungenembolien (Embolus in der Lunge), aber auch zu Embolien von Milzvenen, Pfortader und Lebervenen (= Budd-Chiari-Syndrom, daher die Budweiser-Dose auf dem Ochsen). Es kann zum Herzinfarkt oder Schlaganfall kommen.
Die Vasokonstriktion bei NO-Mangel führt zu Kontraktions-Kopfschmerzen, abdominalen Schmerzen; zur Pulmonalen- wie arteriellen Hypertonie (dargestellt durch die dampfenden Blutdruckmessgeräte in Lunge und über dem Ochsenkopf); sowie zur erektilen Dysfunktion und chronischen Niereninsuffizienz (die schrumpelige Niere des Ochsen).

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In Stichworten: Anamnese und Klinik liefern erste Hinweise. Das Differenzialblutbild zeigt eine Anämie sowie ggf. Thrombozyto- u/o. Leukozytopenie. Hämolyseparameter, negativer Coombs-Test (da nicht durch Antikörper verursachte Hämolyse), Hämoglobinurie. Eine speziellere Untersuchung ist die Durchflusszytometrie auf GPI-verankerte Membranantigene (der Fluss mit den Ankern drin). Knochenmarkszytologie und -histologie.


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Die Therapie besteht kurativ in der allogenen Stammzelltransplantation. Alternativ gibt es einen Monoklonalen Antikörper = Monoclonal antibody (mabs) gegen C5 (Anti-C5-mAb). Dieser heißt Eculizumab (Hier der Kuli mit Mappe. Der Eingriff in die Komplement-Kaskade ist dargestellt).

Quiz zum Thema:

– Wann und warum kommt es zur Hämolyse der Erythrozyten?

– Welche Pathomechanismen erklären die Hämolyse, die Vasokonstriktion sowie die Thrombembolien? Was sind die Folgen?

– Was hat der Name der PNH zu bedeuten, in welchem Zusammenhang steht das zu den Pathomechanismen?

– Was sind die therapeutischen Ansätze?

 

Quiz zum Bild:

– Was repräsentiert der Fluss im Vordergrund?

– Wofür stehen Kugelschreiber und Mappe?

 


Quelle: Gerd Herold und Mitarbeiter, Herold Innere Medizin, Gerd Herold
Artikel: PNH
Artikel: GPI-Anker

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